専門医・指導医 認定/更新に関する書式

専門医認定

専門医認定試験 受験申請書類
研修カリキュラム(表1) PDFファイル(199KB)
専門分野表 PDFファイル(131KB)
専門医認定申請書(書式1-1)、履歴書(書式1-2)、認定施設研修終了証明書(書式1-3)、
診療実績表(1)研修達成度評価表(書式1-4)
PDFファイル(455KB) Wordファイル(401KB)
診療実績表(2)入院病歴総括表(書式1-5) PDFファイル(101KB) Excelファイル(30KB)
診療実績表(3)入院病歴要約(20症例)(書式1-5') PDFファイル(136KB) Wordファイル(35KB)
専門医資格認定試験 受験票 PDFファイル(63KB) Excelファイル(35KB)
専門医認定試験合格後に提出
専門医証交付申請書(書式2) PDFファイル(95KB) Wordファイル(31KB)

専門医更新

※更新の条件を満たした方には、こちらよりご連絡を差し上げます。下記の書類は、その後にご提出いただきます。

専門医資格 更新申請書(書式5-1) PDFファイル(86.3KB) Wordファイル(44.5KB)
診療実績総括表(認定期間中に受け持った30症例)(書式5-2) PDFファイル(55.3KB) Excelファイル(28.5KB)
専門医認定更新に必要な所定単位(表2) PDFファイル(99.6KB)

指導医(新規・更新)

【新規】指導医
指導医 新規申請書(書式4) PDFファイル(86.9KB) Wordファイル(45.5KB)
【更新】指導医
指導医 更新申請書(書式7) PDFファイル(87.8KB) Wordファイル(45.5KB)

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